| NO | JENIS PELAYANAN | INDIKATOR | STANDAR PELAYANAN MINIMAL |
| 1 | Pelayanan Gawat Darurat | 1 | Kemampuran menangani life saving anak dan dewasa. | 100% |
| 2 | Jam buka pelayanan gawat darurat | 24 Jam |
| 3 | Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersifat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD. | 100% |
| 4 | Ketersediaan tim penanggulangan bencana | satu tim |
| 5 | Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat | 5 menit terlayani setelah pasien datang |
| 6 | Kepuasan pelanggan | >= 70 % |
| 7 | Angka kematian pasien | 2 per seribu |
| 8 | Tidak ada keharusan untuk membayar uang muka | 100% |
| 2 | Pelayanan Rawat Jalan | 1 | Pemberi pelayanan di Klinik Spesialis | 100 % dokter spesialis |
| 2 | Ketersediaan pelayanan rawat jalan spesialistik minimal | a. klinik anak; |
| b. Klinik penyakit dalam; |
| c. Klinik kebidanan; dan |
| d. Klinik bedah. |
| 3 | Buka pelayanan sesuai ketentuan | 08.00 s/d 13.00 WIB setiap hari kerja kecuali Jum'at 08.00 s/d 11.00 WIB |
| 4 | Waktu tunggu di rawat jalan | <= 60 menit |
| 5 | Kepuasan pelanggan | >= 90 % |
| 6 | Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB; dan Kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit | >= 80 % |
| 7 | Pemberian pelayanan hemodialisa | 100 % dokter spesialis |
| 8 | Keluarga berencana : | |
| a. Presentase KB Mantap (vasektomi & tubektomi) yang dilakukan oleh tenaga kompeten dr. SpOG, dr. Sp.B, dr. SpU, Dokter umum terlatih | 100% |
| Presentase peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap oleh bidan terlatih | 100% |
| 3 | Pelayanan Rawat Inap | 1 | Pemberian pelayana di rawat inap | 100% |
| 2 | Dokter penanggungjawab rawat inap pasien | 100% |
| 3 | Ketersediaan pelayanan rawat inap | a. Anak; |
| b. Penyakit dalam; |
| c. Kebidanan; dan |
| d. Bedah |
| 4 | Jam visite dokter spesialis | 08.00 s/d 14.00 WIB setiap hari kerja |
| 5 | Kejadian infeksi pasca operasi | <= 1,5 % |
| 6 | Kejadian infeksi nosokomial | <= 1,5 % |
| 7 | Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian | 100% |
| 8 | Kematian pasien > 48 jam | <= 0,24 % |
| 9 | Kejadian pulang paksa | <= 5 % |
| 10 | Kepuasan pelanggan | >= 90 % |
| 11 | Rawat inap TB: | |
| a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB; dan | a. 100 % |
| b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit | b. 100 % |
| 4 | Bedah Sentral | 1 | Waktu tunggu operasi efektif | <= 2 hari |
| 2 | Kejadian kematian di meja operasi | <= 1 % |
| 3 | Tidak adanya kejadian operasi salah sisi | 100% |
| 4 | Tidak adanya kejadian operasi salah orang | 100% |
| 5 | Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi | 100% |
| 6 | Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing atau lain pada tubuh pasien setelah operasi | 100% |
| 7 | Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotrache al tube | <= 6 % |
| 5 | Persalinan dan Perinatologi | 1 | Kejadian kematian ibu karena persalinan | a. Perdarahan <= 1 % b. Pre eklamsia <= 30 % ; dan |
| c. Sepsis <= 0,2 % |
| 2 | Pemberian pelayanan persalinan normal | a. Dokter SpOG; b. Dokter Umum terlatih; dan |
| c. Bidan |
| 3 | Pemberian pelayanan persalinan dengan penyulit oleh dokter SpOG | Tim PONEK yang Terlatih |
| 4 | Pemberian pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh dokter SpOG, Dokter SpA, Dokter Sp.An | a. Dokter SpOg b. Dokter SpA c. Dokter SPAn |
| 5 | Kemampuan menangani BBLR: | |
| a. 1500 gr - 2500 gr | 100% |
| b. > 1500 gr dengan Afixia Berat | 100% |
| 6 | Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria | <= 20 % |
| 7 | Kepuasan pelanggan | <= 80 % |
| 6 | Insentif | 1 | Rata-rata pasien yang kembali keperawatan intensif dengan kasus yang sama 72 jam | <= 3 % |
| 2 | Pemberian pelayanan unit intensif | a. Dokter Sp Anestesis dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani; dan |
| b. 60 % perawat minimal D3 degan sertifikat perawat mahir ICU/Setara D4 |
| 7 | Radiologi | 1 | Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto | <= 3 jam |
| 2 | Pelaksana ekspertisi | Dokter Sp. Rad |
| 3 | Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (tingkat kerusakan foto) | <= 2 % |
| 4 | Kepuasan pelanggan | >= 80 % |
| 8 | Laboratorium Patologi Klinik | 1 | Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (kimia darah dan darah rutin) | <= 140 menit |
| 2 | Pelaksana ekspertisi | Dokter SpPK |
| 3 | Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium | 100% |
| 4 | Kepuasan pelanggan | >= 80 % |
| 9 | Pelayanan Rehabilitasi Medik | 1 | Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan | <= 50 % |
| 2 | Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik | 100% |
| 3 | Kepuasan pelanggan | >= 80 % |
| 10 | Farmasi | 1 | Waktu tunggu pelayanan | |
| a. Obat jadi; dan | a. <= 30 menit |
| b. Obat racikan | b. <= 60 menit |
| 2 | Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100% | 100% |
| 3 | Kepuasan pelanggan | >= 80 % |
| 4 | Penulisan resep sesuai formularium | 100% |
| 11 | Gizi | 1 | Ketetapan waktu pemberian makanan kepada pasien | >= 90 % |
| 2 | Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien maksimal | <= 20 % |
| 3 | Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet | 100% |
| 12 | Transfusi Darah | 1 | Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi terpenuhi | 100 % terpenuhi |
| 2 | Kejadian reaksi transfusi | <= 0,01 % |
| 13 | Pelayanan Pasien JKN PBI | Pelayanan terhadap pasien JKN PBI yang datang ke rumah sakit pada setiap unit pelayanan | 100 % terpenuhi |
| 14 | Rekam Medis | 1 | Kelengkapan pengisian rekam medik 24 ja setelah selesai pelayanan | 100% |
| 2 | Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas | 100% |
| 3 | Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan | <= 10 menit |
| 4 | Waktu penyediaan dokumen rekami medik pelayanan rawat inap | <= 15 menit |
| 15 | Pengelolaan Limbah | 1 | Baku mutu limbah cair | a. BOD < 30 mg / ltr |
| b. COD < 80 mg / ltr |
| c. TSS < 30 mg / ltr |
| d. PH 6-9 |
| 2 | Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan | 100% |
| 16 | Administrasi Dan Manajemen | 1 | Urusan direksi dan staf tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi | 100% |
| 2 | Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja | 100% |
| Kepegawaian | |
| 1 | Ketetapatan waktu pengusulan kenaikan pangkat | 100% |
| 2 | Ketetapan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala 100 % | 100% |
| 3 | Jumlah jam pelatihan per karyawan petahun 20 jam per karyawan pertahun. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun | >= 60 % |
| Keuangan | |
| 4 | Cost recovery | >= 40 % |
| 5 | Ketetapan waktu penyusunan laporan keuangan setiap bilan/tahun | 100% |
| 6 | Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap | <= 2 jam |
| 7 | Ketetapan waktu pemberian imbalan (intensif) pegawai sesuai kesepakatan waktu | 100% |
| 17 | Ambulance/ Kereta Jenazah | 1 | Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah | 24 jam |
| 2 | Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit | <= 30 menit |
| 3 | Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan | Sesuai ketentuan daerah |
| 18 | Pemulasaran Jenazah | Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaran jenazah | <= 2 jam |
| 19 | Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit | 1 | Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat | <= 80 % |
| 2 | Ketepatan waktu pemeliharaan alat | 100% |
| 3 | Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi | 100% |
| 20 | Pelayanan laundry rumah sakit | 1 | Tidak adanya kejadian linen yang hilang | 100% |
| 2 | Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap | 100% |
| 21 | Pencegahan dan Pengendalian infeksi | 1 | Ada anggota tim PPI yang terlatih | >= 75 % |
| 2 | Tersediaan APD di setiap instalasi/departemen | >= 60 % |
| 3 | Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosikomial (healt care associated infections) di rumah sakit (minimum 1 parameter) | >= 75 % |
